CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

Paciente masculino, de 11 años de edad, nacido y residente en Quito, cursando séptimo de básica, religión Católica, etnia mestiza, grupo sanguíneo ORh+

- Madre: 31 años de edad, casada, nacida y residente en Quito, instrucción superior incompleta, ocupación QQDD
- Padre: 35 años de edad, casado, nacido y residente en Quito, instrucción superior completa (técnico en sistemas), ocupación libre ejercicio profesional.

Padres no son consanguíneos

MC: Ojo izquierdo rojo

EA: La madre del paciente refiere que su hijo presenta desde hace 48 horas y sin causa aparente, enrojecimiento del ojo izquierdo, que no se acompaña de dolor, prurito, fotofobia, cambios en la visión ni secreción ocular. No ha presentado este problema antes. Niega alza térmica. No ha tenido contacto con personas con similar sintomatología. No se le ha administrado medicamento alguno y el cuadro no remite, por lo que acude.

RAS: negativo

ANTECEDENTES PERSONALES

1. No patológicos

Prenatales: Número de CPN:9; Ecos:3, normales; sin patologías durante el embarazo

Natales: Producto de primera gesta, parto CV, sin complicaciones, llanto inmediato, no recuerda datos antropométricos, pero refiere que nació con buen peso. No permaneció por más de 24 horas en el hospital.

Postnatales: Lactancia exclusiva hasta 6 meses de edad, ablactación: 6 m, se incorpora a la dieta familiar al año de edad, destete: 1 año 6 m. Sostén cefálico: 2m, Sedestación 6m Bipedestación 9 m, deambulación 1 a 1 m Vacunación: Esquema completo hasta la edad según el MSP.

Hábitos: Alimentario 4/d, defecatorio: 1/d, miccional: 4/d, tabaco: no, alcohol: no, drogas: no

2. Patológicos

Clínicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Alergias: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Abuelo paterno: HTA, DM II

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Viven en departamento alquilado, en el sector de El Dorado, paredes de cemento, piso entablado, techo de loza. Tiene 2 habitaciones, para tres personas; tiene un baño de uso exclusivo familiar. No tienen animales domésticos.

Fuente de información : La madre, de buena manera

EXAMEN FISICO

Paciente en buenas condiciones generales, estado nutricional conservado, no se encuentran hallazgos patológicos excepto en su ojo izquierdo que presenta párpados normales, esclera con zona hiperémica en zona temporal que llega a ángulo externo, 2mm fuera de la región ciliar difusa. Conjuntivas rosadas, pupila normoreactiva a la luz mide 3mm bordes regulares.

IMPRESION DIAGNOSTICA

Hemorragia subconjuntival espontánea